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            青少年膝關(guān)節盤(pán)狀半月板撕裂的修復經(jīng)驗分享

            2024-04-15 14:33 閱讀:2602 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫 作者:董福 責任編輯:柳葉彎刀
            [導讀] 膝關(guān)節盤(pán)狀半月板又稱(chēng)盤(pán)狀軟骨,是一種發(fā)育異常,其組織結構和大體形態(tài)與正常半月板有較大差別,因體部呈盤(pán)狀而得名,較正常半月板大而厚。盤(pán)狀半月板的寬度和高度異常增大,在承受正常壓力的情況下更容易發(fā)生損傷。盤(pán)狀半月板以膝關(guān)節外側多見(jiàn),內側的盤(pán)狀半月板很少

            膝關(guān)節盤(pán)狀半月板又稱(chēng)盤(pán)狀軟骨,是一種發(fā)育異常,其組織結構和大體形態(tài)與正常半月板有較大差別,因體部呈盤(pán)狀而得名,較正常半月板大而厚。盤(pán)狀半月板的寬度和高度異常增大,在承受正常壓力的情況下更容易發(fā)生損傷。盤(pán)狀半月板以膝關(guān)節外側多見(jiàn),內側的盤(pán)狀半月板很少。不少外側盤(pán)狀半月板發(fā)現于青少年人群,原因是青少年人群運動(dòng)強度較大,運動(dòng)頻率高,引起盤(pán)狀半月板過(guò)早出現退變甚至撕裂,繼發(fā)膝關(guān)節持久不消失的痛感,到醫院就診后進(jìn)行膝關(guān)節核磁共振檢查而被發(fā)現。

            筆者在臨床工作中已治療過(guò)較多例該類(lèi)患者,人群年齡從12~17歲不等,有時(shí)遇到較為棘手的問(wèn)題,少數青少年患者的盤(pán)狀半月板撕裂較為嚴重,面臨著(zhù)完全切除的風(fēng)險,但過(guò)早完全切除青少年的盤(pán)狀半月板,將有可能較早出現膝關(guān)節退變及功能受限,甚至出現膝關(guān)節力線(xiàn)異常,因此需積極修復保留其受損的半月板組織?,F將治療經(jīng)驗分享如下。

            病例資料

            男性,中學(xué)生,15歲,主 訴:雙膝疼痛、活動(dòng)受限1年,左膝疼痛加重半年。平素愛(ài)好運動(dòng),自訴1年前運動(dòng)后出現雙膝疼痛、活動(dòng)受限,未重視,半年前打球扭傷后患者左膝疼痛加重,不能完全下蹲,曾到外地醫院就診,查MRI提示半月板損傷,建議手術(shù)治療,患者因學(xué)業(yè)因素,未手術(shù)治療,予患肢制動(dòng)、免負重?;颊攥F為手術(shù)治療,遂到我院門(mén)診就診,門(mén)診擬左膝半月板損傷、左膝盤(pán)狀半月板收入院。我院再次復查左膝核磁共振提示:1.考慮左膝外側盤(pán)狀半月板,厚度約6mm,并半月板水平撕裂,請結合臨床,建議必要時(shí)復查。2、考慮左膝關(guān)節前交叉韌帶損傷。3、左膝關(guān)節少量積液。

            由于撕裂的盤(pán)狀半月板長(cháng)期不處理,已出現膝關(guān)節軟骨及交叉韌帶的磨損。完善術(shù)前準備后擇期行關(guān)節鏡下左膝關(guān)節清理+盤(pán)狀半月板切除成形+半月板縫合術(shù)。術(shù)后予制動(dòng)2周后開(kāi)始循序漸進(jìn)功能鍛煉,經(jīng)過(guò)兩年多的隨訪(fǎng)?;謴土己?,未見(jiàn)膝關(guān)節明顯疼痛,復查未見(jiàn)半月板再次撕裂。

            膝關(guān)節外側盤(pán)狀半月板嚴重撕裂的處理經(jīng)驗:

            術(shù)前仔細閱片,判斷外側盤(pán)狀半月板撕裂的起始位置,大部分患者撕裂的起始部位是半月板后根部,該部位由于受到旋轉以及屈曲的暴力較多,較早出現退變與撕裂。后根出現撕裂后下一步會(huì )沿著(zhù)半月板后角的滑膜緣繼續延伸,直至半月板前根部,當撕裂過(guò)大后就有可能形成桶柄狀,撕裂的半月板翻轉后擠壓到髁間窩,出現膝關(guān)節交鎖。

            術(shù)中常規建立膝關(guān)節前外側及前內側入路,兩個(gè)入路可根據需要互為操作通道以及觀(guān)察通道。對于身材高大、肌肉強壯的青少年,由于其關(guān)節間隙狹窄,術(shù)中操作空間較小,這兩個(gè)入路最好位于膝關(guān)節間隙水平,過(guò)高或者偏低都有可能導致器械進(jìn)入困難,不利于縫合半月板后角,并且可能容易引起醫源性軟骨損傷。由于青少年患者尚未完全發(fā)育成熟,膝關(guān)節的力線(xiàn)未完全定型,術(shù)中應盡量保留半月板組織,避免切除過(guò)多引起力線(xiàn)異常。而要想做到切除與保留半月板組織的均衡,需要一套不同角度的半月板咬鉗(蘭鉗),尤其在處理前角拐彎處的組織時(shí),需要直角型的蘭鉗,若沒(méi)有該種器械,則可采取尖刀片進(jìn)行切除成形,但尖刀容易傷及軟骨組織,甚至操作不當可能損傷前交叉韌帶。

            最棘手的處理細節是如何保留與縫合已撕裂的半月板后根與后角。當進(jìn)行盤(pán)狀半月板成形后,往往會(huì )遇到保留下的半月板后根與后角組織已成為游離組織,一旦縫合不牢固,術(shù)后出現不愈合再次撕裂的可能性較大,因此要不惜多花時(shí)間及縫合線(xiàn)進(jìn)行固定。切除成形后保留下的半月板組織,可采取全內縫合、由內而外縫合、由外而內縫合。后根部及后角部可采取半月板縫合器進(jìn)行全內縫合固定,也可在膝關(guān)節后外側采取縱向的輔助切口,利用半月板拉鉤保護膝后方血管神經(jīng)后采取徒手的由內而外縫合法進(jìn)行固定,如此縫合比較牢固。對于半月板體部的縫合,可采取上述三種縫合法,前角的縫合適合采取由外而內法縫合固定。

            為了避免膝關(guān)節腘動(dòng)脈損傷,術(shù)中縫合后角及后根部需注意進(jìn)針深度及方向,以免醫源性損傷。在縫合腘肌腱區的半月板組織時(shí),應避開(kāi)腘肌腱,以免出現術(shù)后縫線(xiàn)牽扯疼痛,影響康復。有時(shí)候由于后根部組織薄弱,半月板縫合器縫合強度不足,還需要進(jìn)行經(jīng)骨隧道進(jìn)行后根固定。

            術(shù)后4周內,全天都需要佩戴支具,術(shù)后4~6周佩戴支具逐步負重行走,術(shù)后8~10周脫拐完全負重行走。盤(pán)狀半月板切除修復后,愈合過(guò)程較慢,有文獻建議術(shù)后一年內盡量避免進(jìn)行運動(dòng)。半月板屬于纖維軟骨,愈合后的組織并不屬于正常的纖維組織,其生物強度與正常半月板組織有較大的差別,過(guò)早的運動(dòng)可能出現再次撕裂。

            討論:

            青少年的盤(pán)狀半月板撕裂相較成年人來(lái)說(shuō)處理更加棘手與復雜,因為青少年尚處于生長(cháng)發(fā)育期,膝關(guān)節尚未完全發(fā)育成熟,處理不當可能造成膝關(guān)節力線(xiàn)異常,尤其是完全切除半月板組織后。因此在處理青少年的盤(pán)狀半月板時(shí),應盡量保留足夠的半月板組織。對于未有明顯撕裂的青少年盤(pán)狀半月板,手術(shù)時(shí)以成形為主,對于已有明顯撕裂者,成形后需積極進(jìn)行縫合固定。

            本例患者出現損傷及癥狀后,由于對該疾病認識不足,并且過(guò)于看重學(xué)業(yè),遲遲未得到治療,導致外側的盤(pán)狀半月板出現大范圍的撕裂,并且撕裂的半月板組織已翻轉卡壓膝關(guān)節,已出現軟骨及前交叉韌帶的磨損,錯過(guò)了早期治療的好時(shí)機,術(shù)中不得不行挽救性的半月板縫合,半月板后根部及后角部需縫合9針才能達到目的,不但增加了醫療費用,也給術(shù)后的康復帶來(lái)較大的難度。

            術(shù)中高質(zhì)量的修復是術(shù)后成功的基礎,該例患者采取了全內縫合+由外而內縫合,得到了牢固可靠的修復,其中后根及后角的縫合就達到了9針。有了穩固的修復,還要術(shù)后進(jìn)行嚴格的固定,筆者個(gè)人認為術(shù)后最好能固定2周再開(kāi)始進(jìn)行屈膝鍛煉,過(guò)早進(jìn)行屈膝鍛煉有可能導致縫線(xiàn)松脫。盡量不要大于4周才開(kāi)始屈膝鍛煉,很有可能出現膝關(guān)節粘連而導致屈膝困難。

            半月板修復術(shù)后,下肢肌力的訓練是貫穿于整個(gè)康復過(guò)程的,缺乏下肢力量訓練,容易出現膝關(guān)節不穩定。從隨訪(fǎng)的結果來(lái)看,該患者的外側半月板組織獲得了較好的愈合。從另一方面也說(shuō)明了青少年的半月板組織愈合能力較強,愈合能力強于成年人,因此在治療時(shí)應盡量縫合保留足夠的半月板組織,給青少年患者一個(gè)愈合的機會(huì )。否則過(guò)早完全切除其盤(pán)狀半月板,將有可能繼發(fā)膝關(guān)節外翻等力線(xiàn)異常。

            在處理盤(pán)狀半月板撕裂時(shí),最考驗術(shù)者的是如何成形與保留后根及后角部的半月板組織、并將其成功縫合好,這不但需要建立良好的手術(shù)入路,而且還要準備足夠齊全的手術(shù)工具,并且熟練使用上述的幾種縫合方法,如此才能做好盤(pán)狀半月板成形與縫合手術(shù)。術(shù)后的康復與手術(shù)同等重要,缺一不可。

            小結

            盤(pán)狀半月板是一種先天性的半月板變異,青少年若只是單純在體檢時(shí)發(fā)現的盤(pán)狀半月板,未見(jiàn)撕裂也沒(méi)有任何癥狀,無(wú)需治療;若發(fā)現有撕裂沒(méi)有任何癥狀或膝關(guān)節的退變及軟骨損傷也可以繼續觀(guān)察,定期復查即可。對于盤(pán)狀半月板損傷有癥狀的患者,建議避免劇烈活動(dòng),改變生活方式,對癥治療。若癥狀仍無(wú)緩解,則建議積極手術(shù)治療,尤其是一些屈伸活動(dòng)受限的患者,因為長(cháng)時(shí)間的盤(pán)狀半月板組織卡壓膝關(guān)節,可能導致膝關(guān)節軟骨及交叉韌帶磨損,術(shù)后也很難完全恢復,需要長(cháng)時(shí)間的功能鍛煉。在手術(shù)時(shí)應盡量保留足夠的半月板組織,并且積極縫合撕裂的半月板組織。




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