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            破傷風(fēng)治療首選TAT還是HTIG ?解讀破傷風(fēng)診療新規范

            2019-12-28 16:12 閱讀:28346 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫 作者:張鳳霞 責任編輯:點(diǎn)滴管
            [導讀] 解讀非新生兒破傷風(fēng)診療規范(2019 年版)
            破傷風(fēng)分為新生兒破傷風(fēng)和非新生兒破傷風(fēng)。我國已于2012年消除了新生兒破傷風(fēng),但非新生兒破傷風(fēng)仍是一個(gè)嚴重的公共衛生問(wèn)題。為規范非新生兒破傷風(fēng)診療行為、提高醫療質(zhì)量,保障醫療安全,特制定《非新生兒破傷風(fēng)診療規范(2019 年版)》。下面,解讀《規范》,就破傷風(fēng)臨床治療用藥問(wèn)題,進(jìn)行解析。

            非新生兒破傷風(fēng)的定義是什么?



            非新生兒破傷風(fēng)是指因破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌通過(guò)皮膚或黏膜破口侵入人體,在厭氧環(huán)境中繁殖并產(chǎn)生外毒素,引起的以全身骨骼肌持續強直性收縮和陣發(fā)性痙攣為特征的急性、特異性、中毒性疾病。

            重癥患者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭,在無(wú)醫療干預的情況下,病死率接近100%,即使經(jīng)過(guò)積極的綜合治療,全球范圍病死率仍為30%~50%,是一種極為嚴重的潛在致命性疾病。

            破傷風(fēng)的常見(jiàn)病因有哪些?

            常見(jiàn)的病因包括:

            1. 皮膚、粘膜有外傷史或破損史(如動(dòng)物致傷、注射毒品等藥物、分娩或流產(chǎn)等);

            2. 皮膚、粘膜、軟組織有細菌感染史(如慢性中耳炎、慢性鼻竇炎、牙周感染、肛周感染等);

            3. 有消化道破損病史(如消化道手術(shù)史、消化道穿孔等)。

            非新生兒破傷風(fēng)分哪些類(lèi)型?

            非新生兒破傷風(fēng)的臨床表現分為三種類(lèi)型:全身型破傷風(fēng)、局部型破傷風(fēng)和頭部型破傷風(fēng)。

            全身型破傷風(fēng)是最普遍和最嚴重的類(lèi)型。局部型破傷風(fēng)較為少見(jiàn),此類(lèi)患者主要表現為傷口附近區域的單個(gè)肢體或身體某一部位發(fā)生強直性和痙攣性肌肉收縮,可發(fā)展為全身型破傷風(fēng)。頭部型破傷風(fēng)是一種特殊的局部型破傷風(fēng)。頭面部受傷或慢性中耳炎、慢性鼻竇炎的患者可能出現頭部型破傷風(fēng),亦可發(fā)展為全身型破傷風(fēng)。

            破傷風(fēng)治療要點(diǎn)是什么?

            嚴重程度為中型及以上的非新生兒破傷風(fēng),建議在有氣管切開(kāi)或氣管插管能力的重癥監護病房(ICU)進(jìn)行治療。

            治療要點(diǎn)包括:滅活循環(huán)毒素;消除傷口中破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌;控制肌肉痙攣;治療自主神經(jīng)功能障礙;氣道管理;一般支持性措施和并發(fā)癥的防止;免疫預防。

            滅活破傷風(fēng)循環(huán)毒素,首選哪種制劑?

            敲黑板,劃重點(diǎn)!

            破傷風(fēng)毒素與神經(jīng)系統會(huì )發(fā)生不可逆地結合。尚未與神經(jīng)系統結合的毒素為循環(huán)毒素,使用破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑只能中和循環(huán)毒素并消除其致病性。

            HTIG(破傷風(fēng)人免疫球蛋白)是首選制劑。不能獲得 HTIG 時(shí),可用 F(ab')2(馬破傷風(fēng)免疫球蛋白)或 TAT(破 傷 風(fēng) 抗 毒 素 ) 。

            HTIG 的應用:診斷為非新生兒破傷風(fēng)后,應當盡快一次性使用 HTIG 臀部及其他大塊肌肉處多點(diǎn)肌內注射,推薦劑量為 3000~6000IU。

            F(ab')2或 TAT 的應用:不能獲得 HTIG 時(shí),可于 F(ab')2或 TAT 皮試陰性后,以10000~60000 IU 一次性多點(diǎn)肌內注射或者以 100 毫升 0.9%氯化鈉稀釋緩慢輸注,時(shí)間不低于 15 分鐘。

            HTIG、 F(ab')2、 TAT三者相比,有何優(yōu)劣?

            破傷風(fēng)治療中和循環(huán)毒素,需要用到HTIG 、F(ab')2或 TAT 這三種制劑。

            1、HTIG 是首選制劑。HTIG不需作皮試,不得用作靜脈注射,250IU/ 瓶(2.5ml),供臀部肌內注射。

            2、不能獲得 HTIG 時(shí),可用 F(ab')2或 TAT 。

            3、F(ab')2與 TAT 相比,發(fā)生過(guò)敏反應的幾率低、安全性高。

            4、不推薦 HTIG、F(ab')2及 TAT 進(jìn)行鞘內注射。

            抗感染藥物如何應用?

            1、首選藥物 首選甲硝唑 500mg Q6h 或 Q8h,口服或靜脈給藥。

            2、備選藥物 青霉素是備選藥物,皮試陰性后,200~400 萬(wàn) IU,Q4h 或 Q6h靜脈給藥。

            3、聯(lián)合給藥 也可青霉素與甲硝唑聯(lián)合使用,療程建議為 7~10 天。如果懷疑存在混合感染,可采用第二代、第三代頭孢菌素類(lèi)抗菌素或其他相應抗菌素。

            控制肌肉痙攣如何用藥?

            1、鎮靜劑 鎮靜劑可用于控制肌肉痙攣,常用苯二氮卓類(lèi)(如地西泮)等。地西泮的成人常規起始劑量為 10~30mg,按需口服或靜脈給藥。對于嚴重病例,可能需要高達 500mg 的日總劑量。大劑量使用地西泮,要警惕呼吸抑制,必要時(shí)使用機械通氣支持。靜脈用地西泮,可導致乳酸性酸中毒。病情穩定后,地西泮應當逐漸減量至停用,以避免發(fā)生停藥反應。

            2、神經(jīng)肌肉阻滯劑 當單獨使用鎮靜劑的效果不滿(mǎn)意時(shí),如果已使用機械通氣,可考慮神經(jīng)肌肉阻滯劑(如維庫溴銨)。維庫溴銨初始用量為0.08~0.1mg/kg,維持劑量為每 0.5~1.0 小時(shí)予 0.01-0.15mg/kg。使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者應密切監護,且一日應當至少停藥 1 次,以便評估患者的狀態(tài)。

            3、輔助用藥 硫酸鎂可作為控制肌肉痙攣的輔助用藥,不推薦常規使用。

            治療自主神經(jīng)功能障礙如何用藥?

            1、充分鎮靜是糾正自律性不穩定的首要前提。

            2、首選藥物 阿片類(lèi)藥物(如嗎啡)。嗎啡可使用 0.5~1.0mg/kg·h持續靜脈泵點(diǎn)。

            3、輔助用藥 硫酸鎂也可作為糾正自律性不穩定的輔助用藥,不推薦常規使用。α和β受體阻滯劑可作為糾正自律性不穩定的輔助用藥,不推薦常規使用。當存在低血壓時(shí)應補充血容量,必要時(shí)靜脈泵入多巴胺或去甲腎上腺素。

            破傷風(fēng)如何進(jìn)行氣道管理?

            氣道管理是治療破傷風(fēng)的關(guān)鍵措施。

            對嚴重程度為中度及以上的患者,尤其是用藥后肌肉痙攣控制不理想的患者,應當考慮盡早行氣管切開(kāi)或氣管插管術(shù)。氣管切開(kāi)術(shù)可更好地進(jìn)行氣管吸引和預防肺部并發(fā)癥。對早期表現為輕型的患者應密切觀(guān)察,防止發(fā)生咽喉肌痙攣窒息。

            破傷風(fēng)如何進(jìn)行對癥治療和并發(fā)癥防止?

            支持治療是非新生兒破傷風(fēng)的基本治療。

            1、營(yíng)養支持 優(yōu)先考慮腸內營(yíng)養,必要時(shí)使用鼻飼營(yíng)養,但應警惕嘔吐、誤吸,推薦抬高床頭 30°~45°。

            2、定期監測 監測水、電解質(zhì)及酸堿平衡狀態(tài)并及時(shí)糾正。對于頻繁肌肉痙攣患者定期監測腎功能,警惕橫紋肌溶解及急性腎功能衰竭的發(fā)生,必要時(shí)充分補液并堿化尿液。推薦留置尿管緩解尿潴留并記錄 24 小時(shí)液體出入量。

            3、并發(fā)癥防止 使用機械通氣患者應注意預防呼吸機相關(guān)肺炎。此外,還應當注意預防應激性潰瘍、下肢深靜脈血栓、長(cháng)期臥床造成的壓力性損傷、墜床、舌咬傷等并發(fā)癥。

            破傷風(fēng)治療如何完成免疫預防?

            當日在使用 HTIG 或 F(ab')2/TAT 治療的同時(shí),如果患者既往未完成含破傷風(fēng)類(lèi)毒素疫苗(TTCV)全程免疫(3 劑及以上)或免疫接種史不詳,應按表 2 完成 TTCV 全程免疫接種。

            如果患者既往完成了 TTCV 全程免疫,則此次加強 1 劑 TTCV。

            如在使用 HTIG 或 F(ab')2/TAT 治療的當日無(wú)法接種 TTCV,

            應當 4 周以后開(kāi)始接種。

            表 2 ≥6 歲兒童及成人 TTCV 全程免疫接種程序

            參考文獻

            1.外傷后破傷風(fēng)疫苗和被動(dòng)免疫制劑使用指南(2019年版)

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