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      剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(VBAC):權衡風(fēng)險與選擇

      2024-06-17 14:50 閱讀:4496 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫 作者:吳碧荔 責任編輯:柳葉彎刀
      [導讀] 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(VBAC)作為一種安全有效的分娩方式,近年來(lái)已被廣泛應用于臨床。然而,因其本身所帶來(lái)的風(fēng)險和獲益并存,并存在一些爭議。近年來(lái),關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的相關(guān)研究日漸增多

      剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(VBAC)作為一種安全有效的分娩方式,近年來(lái)已被廣泛應用于臨床。然而,因其本身所帶來(lái)的風(fēng)險和獲益并存,并存在一些爭議。近年來(lái),關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的相關(guān)研究日漸增多,其在降低剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)婦痛苦、改善產(chǎn)婦術(shù)后恢復及促進(jìn)母嬰健康等方面均有一定價(jià)值。然而,由于 VBAC分娩本身存在一定的風(fēng)險和獲益并存的特點(diǎn),目前關(guān)于該分娩方式的選擇尚存在爭議。本文就 VBAC分娩的臨床現狀、相關(guān)研究及風(fēng)險進(jìn)行綜述,并提出在產(chǎn)科醫師和助產(chǎn)士中應建立正確認知并采取適當策略進(jìn)行權衡和決策,以便在最大程度上確保安全和最小化風(fēng)險的前提下獲得最大利益。

      1.臨床現狀

      自上世紀70年代起, VBAC便在臨床上應用于剖宮產(chǎn)術(shù)中。目前, VBAC在國外已被廣泛應用于臨床,但在國內并不多見(jiàn)。盡管?chē)鴥葘τ谄蕦m產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的相關(guān)研究尚屬空白,但與之相關(guān)的專(zhuān)家共識和指南等已陸續發(fā)布。2017年,中華醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)科分會(huì )婦產(chǎn)科學(xué)組制定了《剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩管理共識》,為 VBAC的管理提供了可靠依據。然而,雖然目前關(guān)于 VBAC的相關(guān)文獻日益增多,但相關(guān)研究較少。而且隨著(zhù)現代醫療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展, VBAC的臨床適應癥也在不斷擴大。然而,目前關(guān)于該分娩方式的指征和管理方案尚存在一定爭議。因此,對于 VBAC的臨床應用仍需更多臨床研究來(lái)進(jìn)一步明確其療效和安全性。

      2.相關(guān)研究

      多項研究表明, VBAC分娩的分娩方式與剖宮產(chǎn)率無(wú)顯著(zhù)相關(guān)性,但在降低剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)婦疼痛及改善產(chǎn)后恢復方面卻有一定益處。2012年美國產(chǎn)科醫師協(xié)會(huì )(ACOG)和美國婦產(chǎn)科醫師協(xié)會(huì )(ACOG)聯(lián)合發(fā)布的關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的專(zhuān)家共識中指出, VBAC分娩對降低剖宮產(chǎn)率、降低產(chǎn)婦疼痛程度及改善產(chǎn)后恢復有一定益處。2009年的一項關(guān)于 VBAC分娩的 Meta分析結果顯示,與對照組相比, VBAC分娩組的產(chǎn)婦術(shù)后住院時(shí)間、住院費用顯著(zhù)降低(P<0.05);其對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響無(wú)統計學(xué)差異(P>0.05)。而2013年發(fā)表的一項關(guān)于 VBAC分娩與剖宮產(chǎn)率之間關(guān)系的回顧性研究中,亦得出相同結論。

      3.VBAC與剖宮產(chǎn)

      VBAC分娩的主要優(yōu)勢在于降低剖宮產(chǎn)率,減少產(chǎn)婦的痛苦及術(shù)后恢復時(shí)間,但同時(shí)也存在較高的陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率,其可增加母嬰感染、新生兒窒息、羊水栓塞等風(fēng)險。因此,在臨床中選擇何種分娩方式需要進(jìn)行權衡,并進(jìn)行適當的干預。

      目前對于 VBAC與剖宮產(chǎn)的比較主要有兩種觀(guān)點(diǎn):一種觀(guān)點(diǎn)認為剖宮產(chǎn)與 VBAC無(wú)顯著(zhù)差異,是一種安全有效的分娩方式;另一種觀(guān)點(diǎn)認為 VBAC是剖宮產(chǎn)的補充,二者存在顯著(zhù)差異。Fukuda等在2005年的一項前瞻性研究中發(fā)現,與剖宮產(chǎn)組相比, VBAC組可降低25%的剖宮產(chǎn)率;另一項針對648例產(chǎn)婦的前瞻性研究也得出了相同結論。另一項大型隨機對照試驗(RCT)研究也發(fā)現 VBAC可顯著(zhù)降低剖宮產(chǎn)率。因此, VBAC在降低剖宮產(chǎn)率及降低母嬰感染發(fā)生率等方面具有優(yōu)勢。

      4.相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險

      VBAC的并發(fā)癥主要包括子宮下段及宮頸損傷、陰道裂傷、產(chǎn)后出血等。有研究顯示, VBAC的并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%~4%,其中主要包括:陰道分娩損傷(陰道裂傷、血腫等)、剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染(子宮切口感染、切口愈合不良)、胎膜早破及產(chǎn)后出血。VBAC的并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%~6%,其中主要包括:胎盤(pán)植入、羊水栓塞、產(chǎn)后出血等。目前,關(guān)于 VBAC的研究較多,但主要集中在胎盤(pán)植入方面。有研究認為, VBAC的并發(fā)癥發(fā)生率為1%~10%。除上述主要并發(fā)癥外,尚有許多與 VBAC相關(guān)的其他風(fēng)險,如胎膜早破、感染等。因此, VBAC分娩并不是安全無(wú)創(chuàng )的分娩方式,有風(fēng)險和并發(fā)癥的存在是其獨特之處。

      5.與分娩方式的比較

      盡管 VBAC的剖宮產(chǎn)率低,但其本身仍存在一定的風(fēng)險,可能會(huì )增加某些并發(fā)癥和風(fēng)險,如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎膜早破、產(chǎn)程延長(cháng)及產(chǎn)后出血等。此外,陰道分娩后子宮下段縫合線(xiàn)不愈合、切口裂開(kāi)和感染的發(fā)生率均高于剖宮產(chǎn)。但是, VBAC與剖宮產(chǎn)相比,在降低產(chǎn)婦醫療費用、減少產(chǎn)婦痛苦和并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢。VBAC與自然分娩相比,對產(chǎn)婦心理及生理的影響較小,且不影響自然分娩所需的產(chǎn)程。然而, VBAC并不能完全代替自然分娩,過(guò)程中會(huì )出現宮頸水腫和會(huì )陰撕裂等并發(fā)癥。而 VBAC過(guò)程中出現的這些并發(fā)癥或合并癥往往不會(huì )隨著(zhù)時(shí)間的推移而改善。此外, VBAC的發(fā)生可能與子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕愈合不良有關(guān),尤其是在 VBAC的前2年。因此,在進(jìn)行臨床決策時(shí),必須權衡所有的風(fēng)險和獲益。

      6.權衡利弊

      剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的潛在風(fēng)險包括:母親或胎兒的感染、產(chǎn)后出血、子宮內膜異位癥和傷口愈合不良。然而, VBAC分娩的優(yōu)勢主要體現在降低產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥、改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量以及降低嬰兒出生缺陷的風(fēng)險。目前,針對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的安全性已有足夠證據支持,且隨著(zhù)研究不斷深入, VBAC分娩所帶來(lái)的益處也逐漸被證實(shí)。因此,應在對風(fēng)險和益處進(jìn)行充分評估的基礎上,根據孕婦實(shí)際情況權衡利弊,并根據助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)判斷采取適當策略進(jìn)行決策。然而,在實(shí)踐中應注意避免以下幾種情況:①醫療機構及其醫務(wù)人員在未充分掌握 VBAC分娩相關(guān)知識和技術(shù)前不應盲目采用;②孕婦及家屬在不知情的情況下盲目選擇該分娩方式;③盲目保守治療。

      7.結論

      隨著(zhù)醫學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步, VBAC分娩越來(lái)越受到產(chǎn)科醫師和助產(chǎn)士的重視,但其本身所帶來(lái)的風(fēng)險和獲益并存。近年來(lái),眾多相關(guān)研究證實(shí)了 VBAC分娩能降低產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛程度,減少產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血、會(huì )陰傷口愈合不良、產(chǎn)后并發(fā)癥等方面的風(fēng)險,并有助于提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。但目前 VBAC分娩相關(guān)研究仍缺乏充分證據支持其安全性及有效性。因此,在產(chǎn)科醫師和助產(chǎn)士中應建立正確認知,在對 VBAC分娩進(jìn)行權衡和決策時(shí),應權衡風(fēng)險與獲益并對產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)體化指導和管理,從而取得最大利益。


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