下肢靜脈曲張的常用微創(chuàng )治療方法
2019-04-29 16:31
閱讀：11369
來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：余修會(huì )
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 下肢靜脈曲張手術(shù)，從西醫傳入我國以來(lái)，既往在臨床手術(shù)上被稱(chēng)為‘四大金剛’手術(shù)之一，目前各級醫院均在開(kāi)展，目前手術(shù)方式方法多樣性：大隱靜脈高位結扎及剝脫術(shù)、曲張靜脈分段剝脫TriVex 透光旋切術(shù)、泡沫硬化劑、曲張靜脈腔內激光閉合術(shù)、機械化學(xué)腔內消融術(shù)（MOCA）等手術(shù)方式。
下肢靜脈曲張手術(shù)，從西醫傳入我國以來(lái)，既往在臨床手術(shù)上被稱(chēng)為‘四大金剛’手術(shù)之一，目前各級醫院均在開(kāi)展，目前手術(shù)方式方法多樣性：大隱靜脈高位結扎及剝脫術(shù)、曲張靜脈分段剝脫TriVex 透光旋切術(shù)、泡沫硬化劑、曲張靜脈腔內激光閉合術(shù)、機械化學(xué)腔內消融術(shù)（MOCA）等手術(shù)方式。
下肢靜脈曲張為臨床常見(jiàn)多發(fā)病，下肢靜脈曲張患者主要表現是色素沉著(zhù)、下肢疲勞等，目前常規臨床CEAP分級：
0級：有癥狀無(wú)體征
1級：毛細血管擴張
2級：靜脈曲張
3級：水腫
4級：脂性硬皮病或色素沉著(zhù)
5級：已愈合潰瘍
6級：活動(dòng)性潰瘍
對于下肢靜脈曲張患者來(lái)說(shuō)，無(wú)法單純依靠非手術(shù)方法進(jìn)行根治。下肢靜脈曲張患者多實(shí)施手術(shù)治療。
下面是筆者手術(shù)病例分享：
患者男，62歲，以“發(fā)現右下肢蚯狀物10余年”為主訴入院。
緣于入院前10余年無(wú)明顯誘因發(fā)現右側下肢蚯蚓狀腫物，無(wú)局部疼痛，無(wú)局部皮膚破潰，無(wú)色素沉著(zhù)，開(kāi)始時(shí)未有重視，未予特殊處理。此后下肢處蚓狀腫物進(jìn)行性加重，屈曲成團，久站、活動(dòng)后明顯，以左側明顯，休息平臥后可緩解，無(wú)色素沉著(zhù)、局部破潰?？烧Ｐ凶?，無(wú)跛行，偶有左下肢酸脹不適，伴左側腘窩疼痛不適，余性質(zhì)同前，今為進(jìn)一步診治就診我院，門(mén)診擬“右下肢大隱靜脈曲張”收住入院。發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，飲食睡眠一般，二便正常，近期體重無(wú)明顯減輕。
有“高血壓”病史，長(cháng)期口服降壓藥物治療，規律氨氯地平 5mg qd，血壓控制情況可。
入院查體：體溫 :36.5℃ 脈搏 110次/分 呼吸 :20次/分 血壓 :108/76mmHg，神志清楚。全身皮膚、鞏膜未見(jiàn)黃染。全身淺表淋巴結未觸及腫大。胸廓無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬，胸骨無(wú)壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內0.5cm，心律110次/分，心律齊，心音強，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次／分，未聞及血管雜音。右下肢可見(jiàn)多處曲張靜脈團，以小腿為重，足靴區皮膚無(wú)明顯色素沉著(zhù)。右大腿內下側曲張靜脈團，未見(jiàn)周?chē)つw發(fā)紅，無(wú)壓痛，未見(jiàn)破潰、滲液，足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，皮膚淺感覺(jué)無(wú)減退。右側腘窩可觸及一隆起性病變，質(zhì)軟，局部壓痛，左下肢未見(jiàn)明顯異常。雙下肢深靜脈通暢試驗、交通靜脈通暢試驗均陰性。
入院診斷：
1.右側大隱靜脈曲張
2.高血壓病。
入院后血常規、生化、凝血功能基本正常，彩超及順行造影提示：
故入院后行：腔內激光閉合+點(diǎn)狀剝脫 手術(shù)治療。
腔內激光閉合原理：
EVLT 是經(jīng)皮穿刺，在導管引導下，光纖在靜脈內輸送不同波長(cháng)的紅外線(xiàn)激光（波長(cháng)810nm或940nm），激光工作波長(cháng)能被血紅蛋白吸收，使靜脈內殘留的血液在短時(shí)間內溫度升高，高溫的血液對血管內皮細胞和血管壁起破壞作用，致血管收縮、血栓形成，最后纖維化，閉鎖靜脈管腔。激光穿透深度較淺，對周?chē)M織損傷較小。
操作方法：
1、術(shù)前對曲張靜脈做好標記。平臥位，于患肢內踝處18G套管針穿刺大隱靜脈 （或做小切口解剖出大隱靜脈），插入 導絲
2、導入導管 ，退出導絲 ，交換置入600μm激光光纖。連接激光治療儀。
3、根據光纖頂端紅外光標志閃爍點(diǎn)，將光纖頂端送 至 腹股溝韌 帶下方 1.5cm，使光纖頂 端露出導管前端 1.5~2cm以上，以免損傷導管。設 定功率為10 W~15 W，連續發(fā)射，同時(shí)以0.5~1.0cm/s速度回抽光纖和導管，助手加壓按住治療過(guò)的靜脈使靜脈壁收縮閉合。
血管腔內治療主要方法
● 靜脈腔內激光治療
● 靜脈腔內微波治療
● 靜脈腔內射頻治療
● 泡沫硬化劑注射等方法
激光手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：
1、 激光穿透深度較淺，可精確控制對靜脈壁的損傷，對周?chē)M織損傷較小。
2、 損傷隱神經(jīng)發(fā)生率低，且通?？稍谛g(shù)后 1~3個(gè)月恢復。
3、 EVLT手術(shù)適應癥廣泛，已安裝心臟起搏器的患者也可應用。
4、 幾無(wú)手術(shù)疤痕， 很少出現嚴重的并發(fā)癥， 明顯降低了手術(shù)后恢復時(shí)間
5、 費用低。
小結：
手術(shù)是治療下肢靜脈曲張的根治方法，以剝脫術(shù)為主的傳統手術(shù)技術(shù)基本成熟，療效肯定，但創(chuàng )傷大、術(shù)中出血量多，預后差。近年來(lái)，以靜脈腔內激光為代表的微創(chuàng )手術(shù)被廣泛用于血管疾病的治療，其具有微創(chuàng )性，但對細小靜脈曲張的療效欠佳，且激光本身還具有一定的損傷。
手術(shù)是治療靜脈曲張最直接、有效的方法，相較于針灸等保守療效具有根治效果，保守治療并不能恢復畸形的靜脈，而手術(shù)可通過(guò)改變血管結構而發(fā)揮治療效果。傳統剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張具有根治特性，但創(chuàng )口大、術(shù)中出血量多，患者較痛苦，多數患者拒絕該種術(shù)式治療，致使病情持續加重。微創(chuàng )手術(shù)治療的優(yōu)勢在于可明顯減輕患者的心理負擔，提高其治療依從性，及早進(jìn)行手術(shù)治療，利于改善預后。目前臨床上，對于CEAP 6級下肢靜脈曲張患者一般采用剝脫術(shù)處理，預后較高，而對于CEAP 2 級患者多采用微創(chuàng )手術(shù)處理，效果確切。趙平等［1］研究證實(shí)，腔內激光閉合聯(lián)合局部抽剝術(shù)治療下肢靜脈曲張可增進(jìn)療效，患者均于術(shù)后1 ～ 3 個(gè)月完全愈合。
激光手術(shù)并非唯一治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng )手術(shù)。一項針對泡沫硬化、腔內激光消融、射頻消融3 種微創(chuàng )術(shù)手術(shù)的Meta分析顯示，腔內激光手術(shù)治療下肢靜脈曲張的療效更好，3 種微創(chuàng )術(shù)均可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［3］。單純從復發(fā)角度來(lái)看，激光手術(shù)對解剖結構的影響較少，有助于患肢血供的恢復，從而可降低復發(fā)風(fēng)險。激光組患者術(shù)中出血量少，切口長(cháng)度小于傳統手術(shù)，術(shù)后疼痛持續時(shí)間、臥床時(shí)間、患肢功能恢復時(shí)間及住院時(shí)間短，靜脈腔內激光介入術(shù)治療CEAP 3 ～ 4 級下肢靜脈曲張的臨床效果優(yōu)，安全性高，值得臨床推廣應用。
參考文獻
[1]趙平，程勇，王豪夫. 腔內激光閉合聯(lián)合局部抽剝術(shù)治療下肢靜脈曲張效果［J］. 青島大學(xué)醫學(xué)院學(xué)報，2017，53（5）：534-536．
[2]高建光，譚振剛. 腔內激光聯(lián)合大隱靜脈高位結扎治療下肢靜脈曲張療效觀(guān)察［J］. 中國醫療器械信息，2017，23（23）：105-106.
下肢靜脈曲張為臨床常見(jiàn)多發(fā)病，下肢靜脈曲張患者主要表現是色素沉著(zhù)、下肢疲勞等，目前常規臨床CEAP分級：
0級：有癥狀無(wú)體征
1級：毛細血管擴張
2級：靜脈曲張
3級：水腫
4級：脂性硬皮病或色素沉著(zhù)
5級：已愈合潰瘍
6級：活動(dòng)性潰瘍
對于下肢靜脈曲張患者來(lái)說(shuō)，無(wú)法單純依靠非手術(shù)方法進(jìn)行根治。下肢靜脈曲張患者多實(shí)施手術(shù)治療。
下面是筆者手術(shù)病例分享：
患者男，62歲，以“發(fā)現右下肢蚯狀物10余年”為主訴入院。
緣于入院前10余年無(wú)明顯誘因發(fā)現右側下肢蚯蚓狀腫物，無(wú)局部疼痛，無(wú)局部皮膚破潰，無(wú)色素沉著(zhù)，開(kāi)始時(shí)未有重視，未予特殊處理。此后下肢處蚓狀腫物進(jìn)行性加重，屈曲成團，久站、活動(dòng)后明顯，以左側明顯，休息平臥后可緩解，無(wú)色素沉著(zhù)、局部破潰?？烧Ｐ凶?，無(wú)跛行，偶有左下肢酸脹不適，伴左側腘窩疼痛不適，余性質(zhì)同前，今為進(jìn)一步診治就診我院，門(mén)診擬“右下肢大隱靜脈曲張”收住入院。發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，飲食睡眠一般，二便正常，近期體重無(wú)明顯減輕。
有“高血壓”病史，長(cháng)期口服降壓藥物治療，規律氨氯地平 5mg qd，血壓控制情況可。
入院查體：體溫 :36.5℃ 脈搏 110次/分 呼吸 :20次/分 血壓 :108/76mmHg，神志清楚。全身皮膚、鞏膜未見(jiàn)黃染。全身淺表淋巴結未觸及腫大。胸廓無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬，胸骨無(wú)壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內0.5cm，心律110次/分，心律齊，心音強，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次／分，未聞及血管雜音。右下肢可見(jiàn)多處曲張靜脈團，以小腿為重，足靴區皮膚無(wú)明顯色素沉著(zhù)。右大腿內下側曲張靜脈團，未見(jiàn)周?chē)つw發(fā)紅，無(wú)壓痛，未見(jiàn)破潰、滲液，足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，皮膚淺感覺(jué)無(wú)減退。右側腘窩可觸及一隆起性病變，質(zhì)軟，局部壓痛，左下肢未見(jiàn)明顯異常。雙下肢深靜脈通暢試驗、交通靜脈通暢試驗均陰性。
入院診斷：
1.右側大隱靜脈曲張
2.高血壓病。
入院后血常規、生化、凝血功能基本正常，彩超及順行造影提示：
故入院后行：腔內激光閉合+點(diǎn)狀剝脫 手術(shù)治療。
腔內激光閉合原理：
EVLT 是經(jīng)皮穿刺，在導管引導下，光纖在靜脈內輸送不同波長(cháng)的紅外線(xiàn)激光（波長(cháng)810nm或940nm），激光工作波長(cháng)能被血紅蛋白吸收，使靜脈內殘留的血液在短時(shí)間內溫度升高，高溫的血液對血管內皮細胞和血管壁起破壞作用，致血管收縮、血栓形成，最后纖維化，閉鎖靜脈管腔。激光穿透深度較淺，對周?chē)M織損傷較小。
操作方法：
1、術(shù)前對曲張靜脈做好標記。平臥位，于患肢內踝處18G套管針穿刺大隱靜脈 （或做小切口解剖出大隱靜脈），插入 導絲
2、導入導管 ，退出導絲 ，交換置入600μm激光光纖。連接激光治療儀。
3、根據光纖頂端紅外光標志閃爍點(diǎn)，將光纖頂端送 至 腹股溝韌 帶下方 1.5cm，使光纖頂 端露出導管前端 1.5~2cm以上，以免損傷導管。設 定功率為10 W~15 W，連續發(fā)射，同時(shí)以0.5~1.0cm/s速度回抽光纖和導管，助手加壓按住治療過(guò)的靜脈使靜脈壁收縮閉合。
血管腔內治療主要方法
● 靜脈腔內激光治療
● 靜脈腔內微波治療
● 靜脈腔內射頻治療
● 泡沫硬化劑注射等方法
激光手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：
1、 激光穿透深度較淺，可精確控制對靜脈壁的損傷，對周?chē)M織損傷較小。
2、 損傷隱神經(jīng)發(fā)生率低，且通?？稍谛g(shù)后 1~3個(gè)月恢復。
3、 EVLT手術(shù)適應癥廣泛，已安裝心臟起搏器的患者也可應用。
4、 幾無(wú)手術(shù)疤痕， 很少出現嚴重的并發(fā)癥， 明顯降低了手術(shù)后恢復時(shí)間
5、 費用低。
小結：
手術(shù)是治療下肢靜脈曲張的根治方法，以剝脫術(shù)為主的傳統手術(shù)技術(shù)基本成熟，療效肯定，但創(chuàng )傷大、術(shù)中出血量多，預后差。近年來(lái)，以靜脈腔內激光為代表的微創(chuàng )手術(shù)被廣泛用于血管疾病的治療，其具有微創(chuàng )性，但對細小靜脈曲張的療效欠佳，且激光本身還具有一定的損傷。
手術(shù)是治療靜脈曲張最直接、有效的方法，相較于針灸等保守療效具有根治效果，保守治療并不能恢復畸形的靜脈，而手術(shù)可通過(guò)改變血管結構而發(fā)揮治療效果。傳統剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張具有根治特性，但創(chuàng )口大、術(shù)中出血量多，患者較痛苦，多數患者拒絕該種術(shù)式治療，致使病情持續加重。微創(chuàng )手術(shù)治療的優(yōu)勢在于可明顯減輕患者的心理負擔，提高其治療依從性，及早進(jìn)行手術(shù)治療，利于改善預后。目前臨床上，對于CEAP 6級下肢靜脈曲張患者一般采用剝脫術(shù)處理，預后較高，而對于CEAP 2 級患者多采用微創(chuàng )手術(shù)處理，效果確切。趙平等［1］研究證實(shí)，腔內激光閉合聯(lián)合局部抽剝術(shù)治療下肢靜脈曲張可增進(jìn)療效，患者均于術(shù)后1 ～ 3 個(gè)月完全愈合。
激光手術(shù)并非唯一治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng )手術(shù)。一項針對泡沫硬化、腔內激光消融、射頻消融3 種微創(chuàng )術(shù)手術(shù)的Meta分析顯示，腔內激光手術(shù)治療下肢靜脈曲張的療效更好，3 種微創(chuàng )術(shù)均可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［3］。單純從復發(fā)角度來(lái)看，激光手術(shù)對解剖結構的影響較少，有助于患肢血供的恢復，從而可降低復發(fā)風(fēng)險。激光組患者術(shù)中出血量少，切口長(cháng)度小于傳統手術(shù)，術(shù)后疼痛持續時(shí)間、臥床時(shí)間、患肢功能恢復時(shí)間及住院時(shí)間短，靜脈腔內激光介入術(shù)治療CEAP 3 ～ 4 級下肢靜脈曲張的臨床效果優(yōu)，安全性高，值得臨床推廣應用。
參考文獻
[1]趙平，程勇，王豪夫. 腔內激光閉合聯(lián)合局部抽剝術(shù)治療下肢靜脈曲張效果［J］. 青島大學(xué)醫學(xué)院學(xué)報，2017，53（5）：534-536．
[2]高建光，譚振剛. 腔內激光聯(lián)合大隱靜脈高位結扎治療下肢靜脈曲張療效觀(guān)察［J］. 中國醫療器械信息，2017，23（23）：105-106.
版權聲明：
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
- 相關(guān)閱讀
- ·多參數MRI在前列腺癌精準診斷應用思考
- ·帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的臨床診療
- ·流行性感冒的治療研究
- ·雙側雙原發(fā)肺癌患者綜合治療
- ·腦部寡轉移肺癌患者的外科治療
- 頻道熱門(mén)
- ·帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的臨床診療
- ·流行性感冒的治療研究
- ·多參數MRI在前列腺癌精準診斷應用思考
