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            腋窩下入路安全可靠復位固定肩胛盂骨折

            2024-04-02 15:58 閱讀:2662 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫 作者:董福 責任編輯:柳葉彎刀
            [導讀] 肩胛盂骨折,多為高能量鈍性沖擊力所致。高能量損傷受傷機制多見(jiàn)于患者肱骨外側緣遭到劇烈的暴力侵襲,比如擠壓損傷;或者患者摔倒時(shí),手掌、肘部著(zhù)地,上肢外展肱骨頭沖擊肩胛盂導致。高能量損傷導致的肩胛盂骨折患者合并有其他損傷,比如肩胛岡、鎖骨、肋骨等多處骨折

            肩胛盂骨折,多為高能量鈍性沖擊力所致。高能量損傷受傷機制多見(jiàn)于患者肱骨外側緣遭到劇烈的暴力侵襲,比如擠壓損傷;或者患者摔倒時(shí),手掌、肘部著(zhù)地,上肢外展肱骨頭沖擊肩胛盂導致。高能量損傷導致的肩胛盂骨折患者合并有其他損傷,比如肩胛岡、鎖骨、肋骨等多處骨折。低能量損傷常見(jiàn)為肩關(guān)節脫位導致的肩盂骨折,常常造成肩關(guān)節不穩,這類(lèi)損傷也稱(chēng)為骨性Bankart損傷。肩胛盂骨折的分型(glenoid):Ⅰ型:肩胛盂緣骨折(前、后緣)。Ⅱ型:肩胛盂骨折,骨折線(xiàn)累及到肩胛頸下方。Ⅲ型:橫行骨折,涉及到肩胛骨的上緣,包括喙突。Ⅳ型:水平骨折,骨折線(xiàn)貫穿關(guān)節盂、頸、和體部并波及肩胛骨內側緣,肩胛骨被分裂為兩部分。Ⅴ型:V型骨折同時(shí)有垂直骨折線(xiàn)經(jīng)過(guò)肩胛頸。手術(shù)指征:骨折后導致肩胛盂的關(guān)節面有4mm的臺階;肩胛盂的關(guān)節面20%被累積;前方關(guān)節盂超過(guò)5%,后方超過(guò)33%。對于面積較小的(<20%)肩胛盂前下方撕脫骨折,關(guān)節鏡下微創(chuàng )治療已獲得較好效果,但對于骨折面積較大(大于20%)或者骨折線(xiàn)涉及肩胛盂后方的,關(guān)節鏡下復位及固定相對困難,則不得不考慮切開(kāi)手術(shù)。傳統的切開(kāi)手術(shù)多采取肩關(guān)節前方入路,但前方入路需要切開(kāi)較多組織才能到達骨折端,損傷較大。近幾年來(lái),我國學(xué)者率先開(kāi)創(chuàng )了腋窩下入路治療肩胛盂骨折,獲得了較好的療效,并且大大減少了醫源性損傷,下面筆者舉一個(gè)治療過(guò)的病例談?wù)勗撌中g(shù)方法的體會(huì )。

            病例資料:

            男,34歲,主  訴:車(chē)禍致全身多處外傷伴疼痛6小時(shí)?,F病史:患者于6小時(shí)前因車(chē)禍致左側胸部,頭部、頸部、左側肢體等多處外傷,傷后患者出現頭部面部流血,左側胸背部疼痛,疼痛較劇烈,呼吸時(shí)明顯,四肢肢體疼痛,左側肩部明顯,肢體活動(dòng)受限,左上腹部疼痛,無(wú)氣促、無(wú)心悸、呼吸困難,傷后否認昏迷及意識障礙、無(wú)頭暈,無(wú)畏寒、發(fā)熱,無(wú)腹脹,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)四肢抽搐及大小便失禁等不適,立即急診送至我院。急診行CT提示:1.左側氣胸,左肺受壓85%。2.左肺肺挫傷。3.右肺上葉前段水平裂胸膜下、下葉內基底段及后基底段斑片狀高密度影,挫傷?炎癥?。4.左側第2-12肋多發(fā)骨折,部分骨折端分離、錯位,周?chē)髠刃乇谲浗M織內多發(fā)積氣。5.左肩胛骨多發(fā)骨折。6.胸1、4-8左側橫突骨折。7.左側第1后肋及左鎖骨遠端骨折待排除。8.左側胸腔少量積液/積血。急診予清除縫合,補液等治療,急診以"左側肋骨骨折,創(chuàng )傷性血氣胸"收入胸外科住院?;颊邆缶駹顟B(tài)一般,急性疼痛面容,未解大、小便,食欲可,體重無(wú)改變。入院后行胸腔閉式引流術(shù),予卡絡(luò )磺鈉,止血芳酸等治療,頭孢唑林抗感染,溴己新化痰,霧化,胸帶外固定,止痛,補液,促進(jìn)骨折愈合,營(yíng)養等治療。經(jīng)處理后肋骨骨折病情穩定,左側氣胸拔除引流管,轉骨科行肩胛骨骨折專(zhuān)科治療。先后行左側肩峰骨折切開(kāi)復位內固定+左側肩胛盂骨折切開(kāi)復位內固定術(shù),其中肩胛盂骨折采取腋下入路。術(shù)后病情平穩,復查X線(xiàn)提示左側肩峰骨折及肩胛盂骨折復位及固定良好,內固定位置良好。

            腋窩下入路切開(kāi)復位固定肩胛盂骨折的手術(shù)經(jīng)過(guò)及體會(huì ):

            麻醉方式:全麻;手術(shù)體位:采取側臥位、患肢外展體位。

            術(shù)前標記腋窩下皺襞及觸摸背闊肌走向,標記切口走向及長(cháng)度,消毒后取左側腋窩下縱向入路,于左側背闊肌前緣縱向切開(kāi)皮膚長(cháng)約10cm,沿切口切開(kāi)皮膚,使用高頻電刀(高頻消融止血手術(shù)電極)切開(kāi)皮下組織、深筋膜,將筋膜皮瓣適當向兩側游離掀開(kāi),顯露背闊肌及肌腱,背闊肌肌腱的辨識非常關(guān)鍵,是重要的解剖標志,也是確定手術(shù)安全區域的燈塔式標志,因此切開(kāi)皮膚后需反復確認,確認后將背闊肌向后方牽拉,分離深部組織至盂肱關(guān)節囊,對于相對瘦弱的患者,深部脂肪組織較少,對于肥胖者,則需要比較耐心才能很好的分離深部脂肪組織,分離脂肪組織后,可觸摸到關(guān)節囊,然后在肱骨頭表面可觸及條索狀的腋神經(jīng),予鈍性游離松解腋神經(jīng),膠片保護并將其拉向前上方,向內、下顯露肩胛下、旋肩胛血管,將肩胛下肌拉向前方,完全顯露盂肱關(guān)節前下方,清除局部疤痕組織,適當切開(kāi)部分關(guān)節囊,顯露肩胛盂前下方骨折塊,利用頂棒及剝離器沖頂骨折塊并復位,觸摸骨折復位滿(mǎn)意后,予三枚克氏針導針臨時(shí)固定前下方及喙突骨折塊,透視見(jiàn)骨折復位良好,克氏針位置滿(mǎn)意,遂擴大鉆孔,在前方、前下方各擰入一枚帶墊片空心螺釘,在下方擰入一枚無(wú)墊片空心螺釘,檢查固定牢固,透視骨折對位對線(xiàn)良好,空心釘位置滿(mǎn)意。對傷口進(jìn)行徹底止血,檢查無(wú)異物殘留,沖洗傷口。以薇喬線(xiàn)修復盂肱關(guān)節囊及盂唇,修復肱三頭肌止點(diǎn),置引流膠片1條,逐層縫合切口。包扎傷口。

            術(shù)中C型臂透視機擺放技巧及透視技巧:

            為了保證克氏針導針及空心釘不進(jìn)入關(guān)節內,準確的透視是必不可少的,而透視機的正確擺放決定了透視的結果與質(zhì)量。肩胛盂的關(guān)節面是一個(gè)淺窩狀,術(shù)后要照出一個(gè)雙側關(guān)節面的切線(xiàn)位才能確保內固定不進(jìn)入關(guān)節內,否則術(shù)后容易引起糾紛。因此需要把透視機的C型臂翻轉90°,并且需要垂直肩胛盂的中軸,可以適當旋轉15°,反復調試,直至見(jiàn)到一個(gè)標準、滿(mǎn)意的肩胛盂切線(xiàn)位片,如此才能確保內固定不進(jìn)入盂肱關(guān)節內。

            術(shù)中復位及固定技巧:

            肩胛盂的骨折類(lèi)似于髖臼后壁骨折,在切開(kāi)顯露骨折塊時(shí)要注意保護關(guān)節囊,避免將關(guān)節囊完全切開(kāi)導致骨折塊游離,完全游離骨折塊不利于復位及修復。由于位置較深,不能通過(guò)鉗夾的方式進(jìn)行復位,可參照骨盆髖臼復位的方法,采取頂棒、骨膜剝離器進(jìn)行頂壓復位。復位后即可予克氏針臨時(shí)固定,然后根據骨折塊的大小以及位置選擇空心釘或者鋼板固定,較大的骨折塊可采取微型鋼板固定,鋼板需充分塑形才能很好的固定骨折塊,也可采取4.0mm空心加壓螺釘固定,加用墊片固定可獲得較好的加壓及支撐作用。骨塊較小的,可采取3.0mm空心螺釘固定。術(shù)中若遇到關(guān)節囊及盂唇已出現裂口,應予微喬線(xiàn)或者帶線(xiàn)錨釘修復。

            討論:

            肩胛骨骨折的復雜類(lèi)型使得其手術(shù)入路也較為多樣性 ,肩胛骨骨折不同手術(shù)入路各有其優(yōu)缺點(diǎn)及副損傷, 適用于不同部位的骨折, 在選擇時(shí)應根據骨折的類(lèi)型來(lái)選擇。在進(jìn)行手術(shù)入路的選擇時(shí)通常應該遵循以下幾個(gè)原則:(1)就近原則,就是在最靠近病變的部位或需要暴露的部位切口進(jìn)行手術(shù);(2)微創(chuàng )原則,盡可能減少對肩胛骨重要動(dòng)脈及穩定結構的破壞;(3)熟悉原則,以手術(shù)醫生對肩胛骨解剖的熟悉程度及習慣選擇入路。減少術(shù)中出血及保持手術(shù)野的清晰是所有外科醫生所追求的目標。由中國學(xué)者探索出的腋下入路,為肩胛骨骨折,尤其是肩胛盂部位骨折的手術(shù)治療提供了一種新的手術(shù)入路。如果把肩胛盂比作成一個(gè)時(shí)鐘,則肩胛盂骨折的部位常出現在4點(diǎn)鐘~6點(diǎn)鐘方位,該部位若采取傳統的前方入路,需切斷肩關(guān)節前方的喙肱肌止點(diǎn)、肩胛下肌止點(diǎn)、關(guān)節囊才能顯露,而且就算切開(kāi)了這些結構,也不一定能很好的顯露下方及后方的骨折,并且由于切口偏前的原因,在植入內固定置入螺釘時(shí)非常困難,有時(shí)候無(wú)法在直視下復位及固定骨折。而腋窩下入路則優(yōu)勢非常明顯,可以直視下復位骨折,并且良好的空間可以方便放置內固定,固定可靠牢固并且安全,是一個(gè)值得推崇的手術(shù)入路。當然了,任何手術(shù)入路都有其一定的局限性,由于該入路可能損傷腋窩的汗腺,術(shù)后有可能導致患者汗腺功能異常,或者術(shù)后疤痕攣縮導致肩關(guān)節活動(dòng)粘連受限。為了最大程度降低該手術(shù)入路的并發(fā)癥,中國的學(xué)者提出將切口適當偏后,避免在腋窩正中央,以免損傷汗腺,而且不容易導致術(shù)后疤痕攣縮。

            小結:總的來(lái)說(shuō),肩胛骨骨折在進(jìn)行復位及內固定時(shí),對于肩胛盂外的肩胛骨骨折,可采取傳統的后側、前側及后側腋緣入路,而對于肩胛盂部位的骨折,在治療時(shí)應充分考慮骨折的位置以及骨折塊涉及的面積,遵循就近原則、微創(chuàng )原則、熟悉原則,以最大程度減少醫源性損傷。腋窩下入路是治療肩胛盂前下方、下方、后下方骨折的優(yōu)良入路,可減少組織的切開(kāi),并且可直視下進(jìn)行復位固定,安全可靠,值得推廣。






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