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            1.5 g 鉀配 500 mL 糖水,這個(gè)醫囑錯在哪?

            2024-05-22 08:16 閱讀:1752 來(lái)源:見(jiàn)文末 作者:醫**漫 責任編輯:醫路漫漫
            [導讀] 1.5 g 鉀配 500 mL 糖水,這個(gè)醫囑錯在哪?

            1.5 g 鉀配 500 mL 糖水,這個(gè)醫囑錯在哪?


            案例回顧


            患者李某,于 11:15 分因「突發(fā)四肢乏力 5+ 小時(shí),不能行走」入院急診。


            12:12 實(shí)驗室結果顯示血鉀 2.06 mmol/L,診斷為「低鉀血癥」。醫院當即給予 10% 氯化鉀 15 mL 加入 5% 葡萄糖液 500 mL 中緩慢靜脈滴注并口服氯化鉀緩釋片對癥治療。


            12:55 患者突發(fā)意識不清、呼吸淺慢不規則、心電監護顯示血壓監測不出及心率為零。醫院搶救未果,于 15:50 宣布臨床死亡。


            補鉀時(shí)氯化鉀究竟應該用糖配還是用鹽配呢?


            參考資料意見(jiàn)不一 


            《內科學(xué)》第九版:低鉀血癥時(shí)將氯化鉀加入生理鹽水中靜滴,如血鉀已正常,則將氯化鉀加入葡萄糖液中靜滴,可預防高鉀血癥和糾正鉀缺乏癥。


            《急診與災難醫學(xué)》:低鉀血癥可在 500 mL 生理鹽水或 5% 葡萄糖液中加入氯化鉀 1.0~1.5 g。


            氯化鉀注射液說(shuō)明書(shū):一般用法將 10% 氯化鉀注射液 10~15 mL 加入 5% 葡萄糖注射液 500 mL 中滴注。


            第 19 版《哈里森內科學(xué)》:靜滴氯化鉀必須用生理鹽水而不是糖水,因葡萄糖可誘發(fā)胰島素分泌而導致低鉀血癥急性加重。


            可以看到,各種參考資料對于此問(wèn)題的意見(jiàn)并不統一,那臨床究竟該如何做呢?


            臨床優(yōu)選「先鹽后糖」


            其實(shí)針對「葡萄糖可誘發(fā)胰島素分泌而導致低鉀血癥」這一說(shuō)法,目前已經(jīng)很少提起了,因為必須要足夠高的糖濃度和大劑量胰島素才會(huì )在短時(shí)間內促進(jìn)血鉀快速向細胞內轉移。


            5% 葡萄糖在不加胰島素的情況下,血清鉀向細胞內轉移的作用很弱。因此,作為常規補鉀手段的話(huà),用糖溶并沒(méi)有什么錯。


            另外,用糖做溶劑還可以在補充細胞外鉀的同時(shí)補充細胞內鉀,既可以提高補鉀的效果,又可以避免血清鉀濃度局部過(guò)高。


            但為了避免上述提到的誘發(fā)胰島素分泌問(wèn)題,因此一般在靜脈補鉀時(shí)建議遵循第九版內科學(xué)中提到的觀(guān)點(diǎn),即先用鹽溶,當血鉀正常后改用糖。


            正確補鉀:方式、速度是關(guān)鍵


            成人每日需鉀量約 0.4 mmol/L,即 3-4 g 鉀(75-100 mmol/L),而不是 3-4 g 氯化鉀,氯化鉀的分子量是 74.5,K 的分子量 39,所以補 3 g 鉀粗算下來(lái)需要氯化鉀就是 6 g(實(shí)際 5.7 g)。


            江湖上流傳的「補鉀 3 6 9」是指輕度缺鉀時(shí)一天補氯化鉀 3 g,中度缺鉀時(shí)一天補充氯化鉀 6 g,重度缺鉀時(shí)一天補充氯化鉀 9 g。


            那么,如何正確補鉀呢?這個(gè)問(wèn)題其實(shí)也是老生常談了,今天我們就簡(jiǎn)單粗暴的整理一下:


            輕度低鉀血癥:口服補鉀,10% 氯化鉀首選,10% 枸櫞酸鉀、氯化鉀控釋片次選,必要時(shí)可鼻飼。


            需注意,鉀鹽對消化道粘膜有刺激作用,故應注意患者有無(wú)胃腸道反應。

            嚴重低鉀血癥:15 mL 10% 氯化鉀注射液 + GS/NS 500 mL,靜脈滴注。先用 NS,如血鉀已基本正常,則用 GS,這可有助于預防高鉀血癥。


            補鉀時(shí)注意濃度和速度,濃度不宜超過(guò) 40 mmol/L(< 0.3% 氯化鉀),速度不宜超過(guò) 13.4 mmol/h(氯化鉀 < 1 g/h)。


            如因缺鉀導致嚴重心律失常、呼吸機麻痹等情況時(shí):補鉀量可增大,速度可加快,5%~10% 葡萄糖液加 10% 氯化鉀稀釋成 67~134 mmol/L 靜脈滴入,速度為 13.4~20 mmol/h,不宜超過(guò) 20 mmol/h。


            對于危及生命的嚴重低鉀,可考慮采取非常規的補鉀方式,如通過(guò)中心靜脈、輸液泵補鉀,但此項操作對醫者的經(jīng)驗和技術(shù)要求較高。


            補鉀基本原則:


            「低濃度、慢速度、見(jiàn)尿補鉀、盡量口服」


            原則一:低濃度、慢速度


            關(guān)于濃度方面七版教材及第 15 版實(shí)用內科學(xué)上要求補鉀溶液濃度為 20-40 mmol/L(例:補鉀溶液如氯化鉀,氯化鉀分子量是 74.5,如果使用氯化鉀補鉀,氯化鉀濃度約為 1.5-3.0 g/L),所以 1000 ml 的液體中氯化鉀不能超過(guò) 3 g,這是循證醫學(xué)摸索出來(lái)的安全濃度,也是大家的共識,不要碰這個(gè)雷。


            而在補鉀速度方面第 15 版實(shí)用內科學(xué)也更謹慎,提到補鉀速度不超過(guò) 10-20 mmol/h(不超過(guò) 0.75 g-1.5 g/h)。顯然這種補液原則在重癥病人中不適用,所以就需要精確的靜脈微量輸注泵從中心靜脈泵入補鉀了。


            融會(huì )貫通級:10% KCl 15 ml 微量泵加入 35 ml 液體,小于 8 ml/h(0.24 g/h);


            爐火純青級:藥物配置和用量同前面不變,泵入速度提升為 8-20 ml/h(0.24-0.6 g/h);


            登峰造極級:10% KCl 30 ml 微量泵加入 20 ml 液體,10-25 ml/h(0.6-1.5 g/h)泵入,尤其是第三級,畢竟要接近原則限量了。


            至于什么天外飛仙級別的暫時(shí)就不提了,也沒(méi)見(jiàn)大佬用過(guò)。粗看這些配伍中氯化鉀濃度很高,有的甚至達到 6%,但是細算下來(lái)并沒(méi)有違反原則,可見(jiàn)速度比濃度更重要。


            原則二:見(jiàn)尿補鉀


            鉀基本上是通過(guò)尿液排泄的,補鉀時(shí)必須檢查患者腎功能和尿量。在血容量減少、周?chē)h(huán)衰竭、休克致腎功能障礙時(shí),除非有嚴重心律紊亂或呼吸肌麻痹等緊急情況,應待補充血容量、排尿達到 30-40 ml/h 后,始予補鉀。 


            原則三:盡量口服


            口服補鉀具有簡(jiǎn)單、安全、廉價(jià)、易行的優(yōu)勢,是臨床最常見(jiàn)的補鉀方式,口服補鉀以氯化鉀為首選,其中因氯化鉀溶液比片劑易吸收而更受臨床醫師喜愛(ài)。


            由于不是每個(gè)醫院都有口服的氯化鉀溶液,所以有些醫師便將氯化鉀注射液直接口服,雖然這種用法在說(shuō)明書(shū)上未找到依據,但是臨床上可以普遍見(jiàn)到。


            也有學(xué)者將氯化鉀溶液及氯化鉀注射液研究對比,口服氯化鉀注射液者,無(wú)不適主訴,且未發(fā)現任何不良反應,治療效果值得肯定。鑒于氯化鉀注射液口感差,有較多的胃腸道反應,宜用果汁、牛奶或是蜂蜜稀釋于餐后服用。


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