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    根管治療術(shù)是治療牙髓病和根尖周病的有效手段，其技術(shù)理論、操作規范、材料器械、研究方法等均已成體系。由于觀(guān)察時(shí)間、病例選擇等方面的因素，療效報道不一，一般成功率在80%以上。根管治療失敗會(huì )出現疼痛、牙齒松動(dòng)、牙折等臨床表現，也有一些病例雖沒(méi)有臨床癥狀，但根尖周x線(xiàn)片顯示沒(méi)有好轉。這些情況常常影響患者牙齒、牙列的進(jìn)一步修復，從而影響生活質(zhì)量，個(gè)別情況還會(huì )導致醫患**。

    關(guān)于根管治療術(shù)的療效評定標準一般為，術(shù)后2年（世界衛生組織）或4年（歐洲牙髓病學(xué)會(huì )）同時(shí)滿(mǎn)足以下條件者為成功：無(wú)癥狀和體征、咬合功能正常、有完整的咬合關(guān)系、X線(xiàn)片顯示根充嚴密合適、根尖周透射區消失或與術(shù)前比較透射區縮小、骨密度增加。引起根管治療術(shù)失敗的原因有很多，可以分為醫方因素、患方因素和其他因素，其中醫方因素特別值得同行們關(guān)注。

    醫方因素對于根管治療，有5個(gè)問(wèn)題需要口腔醫師經(jīng)常捫心自問(wèn)：在根管治療前是否全面、充分地掌握了病情并與患者進(jìn)行了充分的溝通？是否熟練掌握并實(shí)施了正確的、規范的根管治療術(shù)？是否較好地控制了根管系統的感染？是否嚴密合適地充填了根管系統并完善地修復了冠方窩洞？是否采取了有效措施保護患牙？

    首先，應進(jìn)行病例選擇，選擇正確的根管治療適應癥需要對感染根管進(jìn)行正確的評估，并取得患者的知情同意。通常包括以下4個(gè)方面內容。1）口腔狀況：主要是判斷機體免疫力的狀態(tài)。2）患牙情況：包括患牙的位置、長(cháng)度、缺損情況、牙周情況。3）感染根管的判斷：若是活髓患牙，感染未波及根管深部，采用去髓術(shù)治療，原則上應注意避免醫源性感染；若是死髓患牙，則感染嚴重，細菌多以生物膜形式存在，必須進(jìn)行根管治療，治療原則是徹底清創(chuàng )；如果是再治療患牙，一般多因感染控制不足引起，治療原則是嚴格控制感染，可以采用根管再治療或者根管外科方法進(jìn)行。4）通過(guò)x線(xiàn)片對根管系統進(jìn)行預測：確定根管的彎曲度、根管的數目、根尖彎曲的走向，是否有外吸收、內吸收、根裂等情況出現。這將對治療方案的確定有很大幫助。

    其次，要做好根管治療前的各項準備，包括治療器械、物品的消毒，杜絕醫源性感染的發(fā)生；對于特殊患者（如艾滋病患者、肝炎患者），應做到每人1套治療器械，用后專(zhuān)門(mén)消毒，最好能開(kāi)辟特殊患者診療間，單獨進(jìn)行診治；應用橡皮障技術(shù)進(jìn)行術(shù)區隔離，其優(yōu)點(diǎn)很多：能m斷IJ環(huán)境與患牙根管內微生物的交通，仃J制感染；安全，可防止器械落入患者口咽部；術(shù)者視野清晰，便于操作；操作規范，與圍際接軌。在這些因素中，最重要的是要充分認識到根管系統及其感染的復雜性，必須**，有側重地進(jìn)行處理，對死髓牙和再治療忠牙的根管，徹底清創(chuàng )、控制感染是第一要務(wù)，可以采用有效的藥物或材料充分進(jìn)行根管沖洗。常用的根管沖洗液有次氯酸鈉溶液、有機酸、過(guò)氧化氧溶液、乙二胺四乙酸等，分別具有抗菌、溶解有機物、去除玷污層、潤滑等作用，應根據根管和感染的特點(diǎn)進(jìn)行選擇應用。目前提出的根管治療術(shù)的規范化步驟包括：術(shù)前對感染根管進(jìn)行正確的評估，然后進(jìn)行根管的機械預備，對感染的根管壁擴挫，配合根管化學(xué)預備，用抗菌藥物反復大量沖洗，再用氖氧化鈣等藥物根管內封藥消毒，最后嚴密充填根管。治療過(guò)程中可能出現下列失誤，這些失誤對預后會(huì )有影響，醫師在治療過(guò)程中應當特別注意，并及時(shí)告知患者，重新評估預后。

    1.1與治療入路相關(guān)的失誤和防止策略

    1.1.1治療錯誤的牙齒即使是臨床繹驗豐富的醫師也有可能出現“治錯牙”的情況，尤其是已經(jīng)進(jìn)行牙冠預備或者上了橡皮障的牙齒，岡此必須反復查對牙位方可開(kāi)始治療，上橡皮障前可以在患牙上進(jìn)行標記，以防出錯。

    1.1.2對原有修復物造成傷害比如治療中烤瓷冠崩瓷、側穿等，建議治療前常規拆除冠橋等修復體后，再對基牙進(jìn)行根管治療，如果是不能拆除的病例則應選用新的車(chē)針，小心細致操作，并在術(shù)前向患者說(shuō)明可能出現的情況。

    1.13髓室穿孔髓腔是立體結構，根管系統非常復雜，醫師必須熟悉髓腔和根管解剖，防1L因操作失誤造成髓室底或側壁穿孔?？谇会t師要牢記髓腔形態(tài)的基本特點(diǎn)就是髓腔與牙齒外形相似。髓室和牙冠形態(tài)相似，根管和牙根形態(tài)相似。還應掌握髓腔的增齡性變化，隨著(zhù)年齡增大，髓室逐漸變小，根管逐漸變絀，所以對于老年患者而言，髓室頂和髓室底距離很近，在揭髓頂和預備髓室時(shí)應特別注意。髓腔預備的過(guò)程也應體現保存觀(guān)念，不能過(guò)度磨切髓室壁，以保存牙齒的抗力，防止牙折，

    同是注意髓室穿孔。疑似髓室穿孔時(shí)，可以JⅢ鉗擴人針侄疑似穿孔處插針照x線(xiàn)片，確定是發(fā)生了側穿或底穿，確實(shí)發(fā)生了髓室穿孔的應分析穿孔的位置并用二氧化礦物復合物（mineraltrioxideaggregate,MTA）進(jìn)行修補，重新評價(jià)忠牙預后。箭頭不髓室穿孔處。捅擴大針拍X線(xiàn)片uj以顯不擴大針與根管的關(guān)系，遠-II根管正確定位，但是沒(méi)_仃發(fā)現近中根管口。

    1.1.4根管遺漏治療中遺漏了根管也是根管治療失敗的常見(jiàn)原因?？谇会t師應該注意掌握牙齒根管的以下特點(diǎn)：髓腔和根管的形態(tài)、不同牙位根管數日、根管入口的一般位置、根尖孔解剖、不同根管的基本長(cháng)度、根管彎曲方向及位置、側副根管發(fā)生的幾率及部位、增齡性改變（髓腔狹窄）。對于頜第一磨牙還應注意尋找近中第二頰根（MB2），而卜頜磨牙遠中根的根管數目也有變異。

    如果術(shù)中、術(shù)后的x線(xiàn)片看到擴人針或者牙膠所在的根管沒(méi)有位于牙根的中央，則應考慮是否遺漏了根管，例如下頜側切牙有時(shí)會(huì )出現雙根管、根管的情況，可以根據不同角度的X線(xiàn)片加以判斷。對于根管入口的處理，要達劍以F日的：敞開(kāi)根管入口、去除牙本質(zhì)領(lǐng)、建靠根管卜-段的直線(xiàn)通路?？梢赃x用GG型鉆、C銼、根管顯微鏡、超聲設備等輔助根管u的處理，提高根管發(fā)現率。顯微鏡配合超聲器械對于MB2等細小根管的發(fā)現非常有益，MB2的實(shí)際發(fā)生率人約為60%,肉眼發(fā)現率僅為20%,而顯微鏡下的發(fā)現率可以大丁50%,對于根尖周疾病的治愈人有幫助。

    1.1.5冠折大多數冠折是可以避免的，根管治療后應當調整咬合，而對于隱裂牙和不完全破裂

    牙應當在治療前認真仔細檢查并告知患者。另外，根管治療術(shù)后應及時(shí)做冠保護。