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摘要：

雙側肱骨近端同時(shí)骨折較少見(jiàn)，反置式肩關(guān)節置換(RSA)也越來(lái)越多地用于治療肱骨近端骨折。然而，由于擔心術(shù)后制動(dòng)和康復問(wèn)題，肱骨近端同時(shí)雙側骨折的治療并不明確。一名75歲的女性在街上跌倒后出現雙側肩痛，體格檢查和x線(xiàn)片顯示同時(shí)存在雙側肱骨近端骨折。根據Neer分類(lèi)，右側骨折定為4類(lèi)骨折，左側骨折定為3類(lèi)骨折，右肩有肱骨頭缺血性壞死的風(fēng)險，左肩的骨折導致肱骨頭缺血。傷后9天行一期雙側RSA。術(shù)后應用外展枕5周，術(shù)后4周開(kāi)始允許被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后6周允許主動(dòng)活動(dòng)范圍鍛煉。在術(shù)后30個(gè)月的最近一次隨訪(fǎng)中，患者報告日常生活活動(dòng)不受限。X線(xiàn)片顯示，雖然觀(guān)察到兩側結節骨向上回縮，但肱骨和關(guān)節盂沒(méi)有透亮線(xiàn)。因此一期雙側RSA改善了肩關(guān)節功能，但大結節愈合可影響術(shù)后外旋功能的改善。雖然需要長(cháng)期隨訪(fǎng)，但一期雙側RSA似乎可成為一種可行的治療選擇。

案例展示：

一名75歲的慣用右手女性從初級保健醫院轉診至我院急診科，起因是在街上跌倒后雙側肱骨近端骨折，但兩個(gè)肩關(guān)節均未出現直接創(chuàng )傷?；颊哂懈哐獕?、膽石癥和左股骨頸骨折病史，無(wú)既往肩部病變。受傷前，她的日常生活活動(dòng)沒(méi)有限制。臨床檢查后顯示雙側重度肩痛和肩關(guān)節活動(dòng)受限，但無(wú)神經(jīng)血管缺陷，包括腋窩神經(jīng)。X線(xiàn)片顯示雙側移位性肱骨近端骨折伴右肱骨頭脫位（圖1A和B）。計算機斷層掃描顯示骨折脫位，右肩大結節和小結節粉碎性骨折移位（圖2A和B），肱骨頭因內側骨距支撐破壞而內翻移位，左肩大結節移位。根據Neer分類(lèi)，右側骨折分為四類(lèi)骨折，左側骨折分為三類(lèi)骨折，射線(xiàn)照片上兩個(gè)盂肱關(guān)節均無(wú)明顯退行性變化。

結合患者的年齡和骨折類(lèi)型討論了治療方案，我們認為手術(shù)治療適合這次雙側骨折。根據Hertel標準，由于肱骨頭脫位無(wú)內側骨贅支持和大小結節粉碎性骨折，右肩有發(fā)生肱骨頭缺血性壞死(AVN)的風(fēng)險。骨折類(lèi)型和患者年齡表明需要假體置換而不是接骨術(shù)。由于HHR并不一定能改善肩關(guān)節功能，我們認為RSA能夠改善臨床結果，并提供比HHR更好的肩關(guān)節功能的恢復，因此，我們決定在右側治療使用RSA。而對于左肩，保守治療是一種選擇，然而，骨折類(lèi)型會(huì )因為內側骨距支撐破壞導致肱骨頭缺血。接骨術(shù)主要適用于有足夠骨質(zhì)可以進(jìn)行穩定接骨術(shù)的患者，因此，我們決定計劃進(jìn)行接骨術(shù)，但如果發(fā)現骨質(zhì)不足，則更改使用RSA。患者在受傷后的9天接受了手術(shù)，手術(shù)從右側開(kāi)始，在全身麻醉下，采用三角形入路，RSA采用了Medacta肩關(guān)節系統。放置好基板和肩盂頭后，植入骨水泥型肱骨柄。然后使用縫線(xiàn)膠帶并通過(guò)肱骨柄上的專(zhuān)用孔將結節縫合到肱骨干上。使用4根2號不可吸收縫線(xiàn)將大結節和小結節縫合到假體柄上，將肱骨頭的松質(zhì)骨片填充在肱骨干和粗隆之間。接下來(lái)執行左側的操作。我們評估了骨折模式和骨質(zhì)量，發(fā)現肱骨頭不穩定，內側鉸鏈斷裂，粗隆較大，骨質(zhì)差，因此我們考慮停止向肱骨頭供血，并決定使用與右側相同的假體對左側使用RSA。術(shù)中術(shù)后失血量為550mL，患者無(wú)需輸血，術(shù)后使用外展枕5周，術(shù)后4周開(kāi)始允許被動(dòng)運動(dòng)，術(shù)后6周允許主動(dòng)運動(dòng)范圍鍛煉。在患者術(shù)后30個(gè)月的最近一次隨訪(fǎng)中，患者稱(chēng)雙肩均無(wú)疼痛。檢查后患者活動(dòng)范圍為屈曲110度，外展110度，外旋-10度，右側內旋L4，屈曲120度，外展120度，外旋-10度，左側內旋L3。患者報告日常生活活動(dòng)沒(méi)有限制。X線(xiàn)片顯示肱骨和關(guān)節盂組件無(wú)透明線(xiàn)條，但在最后隨訪(fǎng)中觀(guān)察到骨吸收和兩側粗隆回縮。

圖1：X 線(xiàn)片顯示雙側肱骨近端骨折：右肩和左肩

圖2：右肩的計算機斷層掃描圖像顯示肱骨近端脫位的四類(lèi)骨折：（a）軸向圖像，（b）矢狀圖像

討論：

同時(shí)發(fā)生雙側肱骨近端骨折的情況很少見(jiàn)，僅占所有肱骨骨折的1%。肱骨近端骨折通常是由于老年人低骨質(zhì)量的結果。據報道，同時(shí)發(fā)生雙側肱骨近端骨折與繼發(fā)于癲癇發(fā)作、觸電和極度創(chuàng )傷的脫位有關(guān)，稱(chēng)為“三E綜合征”（癲癇、觸電和極度創(chuàng )傷）。該患者的損傷不涉及這種綜合征，而她同時(shí)發(fā)生雙側肱骨骨折是由跌倒和骨質(zhì)疏松癥引起的。治療三類(lèi)和四類(lèi)骨折時(shí)，通?？紤]使用鎖定鋼板或髓內釘進(jìn)行接骨術(shù)。然而，肱骨頭血供的破壞可導致肱骨頭AVN，這是肱骨近端粉碎性骨折和移位性骨折的一種眾所周知的并發(fā)癥。Hertel等人報告稱(chēng)，骨合成后缺血最相關(guān)的預測因素是骨距長(cháng)度、內側鉸鏈完整性和一些特殊的骨折類(lèi)型。在該病例中，雙側肱骨頭骨折增加了接骨術(shù)后肱骨頭出現AVN的風(fēng)險。

在雙側肩關(guān)節置換術(shù)中，二次關(guān)節置換術(shù)的時(shí)機可影響臨床結果。Walters等人報告稱(chēng)3個(gè)月內進(jìn)行第二次關(guān)節成形術(shù)會(huì )導致更高的并發(fā)癥發(fā)生率，比如由于松動(dòng)/溶解需要進(jìn)行翻修手術(shù)、假體周?chē)钦?、靜脈血栓栓塞事件和輸血等。相比之下，Gerber等人發(fā)現與分期關(guān)節成形術(shù)相比，一期雙側肩關(guān)節成形術(shù)改善了治療結果，但需要輸血的比率更高。在雙側肱骨近端同時(shí)骨折的罕見(jiàn)情況下，由于存在術(shù)后大結節骨吸收的風(fēng)險，應避免較長(cháng)的等待時(shí)間。RSA術(shù)后粗隆愈合程度影響術(shù)后關(guān)節活動(dòng)度，特別是前舉和外旋，早期活動(dòng)時(shí)結節移位和半脫位更常見(jiàn)，重度骨質(zhì)疏松患者的結節愈合需要肩關(guān)節制動(dòng)。然而，由于需要維持日常生活的活動(dòng)能力，雙側肩關(guān)節的制動(dòng)很困難，長(cháng)期制動(dòng)可能導致大結節和小結節骨吸收或骨收縮。該患者結節骨質(zhì)差，雙肩固定不充分，導致術(shù)后結節骨再吸收和收縮。因此，雙側外旋改善較差。雖然存在這種局限性，但該患者對治療滿(mǎn)意。

總結：

總之，我們已經(jīng)描述了我們治療雙側肱骨近端同時(shí)骨折患者的經(jīng)驗。一期雙側RSA改善了肩關(guān)節功能，但更大的粗隆愈合會(huì )影響術(shù)后外旋功能的改善。雖然需要長(cháng)期隨訪(fǎng)，但一期雙側RSA似乎是一種可行的治療選擇。

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