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            反肩關節置換術治療雙側肱骨近端同時骨折案例

            2023-04-26 10:51 閱讀:8084 來源:愛愛醫 作者:沈儉 責任編輯:柳葉彎刀
            [導讀] 雙側肱骨近端同時骨折較少見,反置式肩關節置換(RSA)也越來越多地用于治療肱骨近端骨折。然而,由于擔心術后制動和康復問題,肱骨近端同時雙側骨折的治療并不明確

            摘要:

            雙側肱骨近端同時骨折較少見,反置式肩關節置換(RSA)也越來越多地用于治療肱骨近端骨折。然而,由于擔心術后制動和康復問題,肱骨近端同時雙側骨折的治療并不明確。一75歲的女性在街上跌倒后出現雙側肩痛,體格檢查和x線片顯示同時存在雙側肱骨近端骨折。根據Neer分類,右側骨折4類骨折,左側骨折定3類骨折,右肩有肱骨頭缺血性壞死的風險,左肩的骨折導致肱骨頭缺血。傷后9天行一期雙側RSA。術后應用外展枕5周,術后4周開始允許被動活動鍛煉,術后6周允許主動活動范圍鍛煉。在術后30個月的最近一次隨訪中,患者報告日常生活活動不受限。X線片顯示,雖然觀察到兩側結節骨向上回縮,但肱骨和關節盂沒有透亮線。因此一期雙側RSA改善了肩關節功能,但大結節愈合可影響術后外旋功能的改善。雖然需要長期隨訪,但一期雙側RSA似乎可成為一種可行的治療選擇。

            案例展示:

            一名75歲的慣用右手女性從初級保健醫院轉診至我院急診科,起因是在街上跌倒后雙側肱骨近端骨折,但兩個肩關節均未出現直接創傷?;颊哂懈哐獕?、膽石癥和左股骨頸骨折病史,無既往肩部病變。受傷前,她的日常生活活動沒有限制。臨床檢查后顯示雙側重度肩痛和肩關節活動受限,但無神經血管缺陷,包括腋窩神經。X線片顯示雙側移位性肱骨近端骨折伴右肱骨頭脫位(圖1A和B)。計算機斷層掃描顯示骨折脫位,右肩大結節和小結節粉碎性骨折移位(圖2A和B),肱骨頭因內側骨距支撐破壞而內翻移位,左肩大結節移位。根據Neer分類,右側骨折分為四類骨折,左側骨折分為三類骨折,射線照片上兩個盂肱關節均無明顯退行性變化。

            結合患者的年齡和骨折類型討論了治療方案,我們認為手術治療適合這次雙側骨折。根據Hertel標準,由于肱骨頭脫位無內側骨贅支持和大小結節粉碎性骨折,右肩有發生肱骨頭缺血性壞死(AVN)的風險。骨折類型和患者年齡表明需要假體置換而不是接骨術。由HHR并不一定能改善肩關節功能,我們認為RSA能夠改善臨床結果,并提供比HHR更好的肩關節功能的恢復,因此,我們決定在右側治療使用RSA。而對于左肩,保守治療是一種選擇,然而,骨折類型會因為內側骨距支撐破壞導致肱骨頭缺血。接骨術主要適用于有足夠骨質可以進行穩定接骨術的患者,因此,我們決定計劃進行接骨術,但如果發現骨質不足,則更改使用RSA。患者在受傷后的9天接受了手術,手術從右側開始,在全身麻醉下,采用三角形入路,RSA采用了Medacta肩關節系統。放置好基板和肩盂頭后,植入骨水泥型肱骨柄。然后使用縫線膠帶并通過肱骨柄上的專用孔將結節縫合到肱骨干上。使用4根2號不可吸收縫線將大結節和小結節縫合到假體柄上,將肱骨頭的松質骨片填充在肱骨干和粗隆之間。接下來執行左側的操作。我們評估了骨折模式和骨質量,發現肱骨頭不穩定,內側鉸鏈斷裂,粗隆較大,骨質差,因此我們考慮停止向肱骨頭供血,并決定使用與右側相同的假體對左側使用RSA。術中術后失血量為550mL,患者無需輸血,術后使用外展枕5周,術后4周開始允許被動運動,術后6周允許主動運動范圍鍛煉。在患者術后30個月的最近一次隨訪中,患者稱雙肩均無疼痛。檢查后患者活動范圍為屈曲110度,外展110度,外旋-10度,右側內旋L4,屈曲120度,外展120度,外旋-10度,左側內旋L3。患者報告日常生活活動沒有限制。X線片顯示肱骨和關節盂組件無透明線條,但在最后隨訪中觀察到骨吸收和兩側粗隆回縮。

            圖1X 線片顯示雙側肱骨近端骨折:右肩和左肩

            圖2:右肩的計算機斷層掃描圖像顯示肱骨近端脫位的四類骨折:(a)軸向圖像,(b)矢狀圖像

            討論:

            同時發生雙側肱骨近端骨折的情況很少見,僅占所有肱骨骨折的1%。肱骨近端骨折通常是由于老年人低骨質量的結果。據報道,同時發生雙側肱骨近端骨折與繼發于癲癇發作、觸電和極度創傷的脫位有關,稱為“三E綜合征”(癲癇、觸電和極度創傷)。該患者的損傷不涉及這種綜合征,而她同時發生雙側肱骨骨折是由跌倒和骨質疏松癥引起的。治療三類和四類骨折時,通??紤]使用鎖定鋼板或髓內釘進行接骨術。然而,肱骨頭血供的破壞可導致肱骨頭AVN,這是肱骨近端粉碎性骨折和移位性骨折的一種眾所周知的并發癥。Hertel等人報告稱,骨合成后缺血最相關的預測因素是骨距長度、內側鉸鏈完整性和一些特殊的骨折類型。在該病例中,雙側肱骨頭骨折增加了接骨術后肱骨頭出現AVN的風險。

            在雙側肩關節置換術中,二次關節置換術的時機可影響臨床結果。Walters等人報告稱3個月內進行第二次關節成形術會導致更高的并發癥發生率,如由于松動/溶解需要進行翻修手術、假體周圍骨折、靜脈血栓栓塞事件和輸血。相比之下,Gerber等人發現與分期關節成形術相比,一期雙側肩關節成形術改善了治療結果,但需要輸血的比率更高。在雙側肱骨近端同時骨折的罕見情況下,由于存在術后大結節骨吸收的風險,應避免較長的等待時間。RSA術后粗隆愈合程度影響術后關節活動度,特別是前舉和外旋,早期活動時結節移位和半脫位更常見,重度骨質疏松患者的結節愈合需要肩關節制動。然而,由于需要維持日常生活的活動能力,雙側肩關節的制動很困難,長期制動可能導致大結節和小結節骨吸收或骨收縮。該患者結節骨質差,雙肩固定不充分,導致術后結節骨再吸收和收縮。因此,雙側外旋改善較差。雖然存在這種局限性,但該患者對治療滿意。

            總結:

            總之,我們已經描述了我們治療雙側肱骨近端同時骨折患者的經驗。一期雙側RSA改善了肩關節功能,但更大的粗隆愈合影響術后外旋功能的改善。雖然需要長期隨訪,但期雙側RSA似乎是一種可行的治療選擇。

            參考文獻:

            1A. P. Launonen, V. Lepola, A. Saranko, T. Flinkkil?, M. Laitinen, and V. M. Mattila, “Epidemiology of proximal humerus fractures,” Archives of Osteoporosis, vol. 10, no. 1, p. 209, 2015.

            2R. E. Rodriguez-Corlay, R. Velutini-Becker, and L. D. Aguilar-Alcalá, “Conservative treatment for bilateral displaced proximal humerus head fracture,” Cureus, vol. 8, no. 6, article e657, 2016.

            3T. A. Roberson, C. M. Granade, Q. Hunt et al., “Nonoperative management versus reverse shoulder arthroplasty for treatment of 3- and 4-part proximal humeral fractures in older adults,” Journal of Shoulder and Elbow Surgery, vol. 26, no. 6, pp. 1017–1022, 2017.

            4M. S. Davey, E. T. Hurley, U. Anil et al., “Management options for proximal humerus fractures - a systematic review & network meta-analysis of randomized control trials,” Injury, vol. 53, no. 2, pp. 244–249, 2022.


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